Синдром, характеризующийся отсутствием у малыша дыхания или отдельными нерегулярными дыхательными движениями с наличием сердечной деятельности. Различают острую интранатальную асфиксию, хроническую (антенатальную) гипоксию и вторичную (постнатальную) асфиксию.
Этиология и патогенез. Асфиксия эмбриона может оказаться обусловлена недостатком кислорода, время от времени в сочетании с избытком углекислого газа, развивающимся в связи с нарушением плацентарного кровообращения (острая кровопотеря при предлежании последа, выраженная гипохромная анемическое состояние, лейкозы, шоковые состояния, патологии сердца, легких, интоксикация и пр.). Асфиксияэмбриона может оказаться связана к тому же с нарушениями циркуляции крови в сосудах пуповинного тяжа (истинные узлы пуповинного тяжа, тугое обвитие, выпадение, сдавление пуповинного тяжа, разрыв ее сосудов, преждевременная отслойка последа, поздние токсикозы беременных, инфекционные заболевания матери, нарушающие плацентарное кровообращение, перенашивание гестации, аномалия родовой деятельности).
Асфиксия может появиться при заболевании самогозародыша (уродства формирования мозга и сердца, внутричерепная травма, гемолитическая патология, листериоз, частичная непроходимость дыхательных путей и др.). При действии указанных факторов нарушается газообмен и развивается кислородное голодание тканей. Сниженноесодержание кислорода в крови называют гипоксемией, в тканях — гипоксией. При кислородной недостаточности повреждаются многие ткани и части тела эмбриона. Чаще всего страдают более молодые идифференцированные в эволюционном отношении ткани, а именно головной мозг. При кратковременной кислородной недостаточностиперемены в нервной системе носят обратимый характер и проявляются в расстройстве кровообращения (переполнение и расширение сосудов кровью, увеличение проницаемости стенки сосудов и др.). Придолгосрочном кислородном голодании происходят необратимые переменымозга (кровоизлияния, некрозы). Кровоизлияния появляются; не тольколишь в ЦНС, но еще и в органах зародыша (легкие, сердечко, надпочечники, почки, печень).
В патогенезе кислородной недостаточности случается замыкание массы»порочных кругов» — сбой оксигенации приводит к изменениям гемодинамики, которые, в собственную очередь, усугубляют тканевый ацидоз. Тяжелая асфиксия проявляется срывом компенсаторных механизмов, паталогическим ацидозом, артериальной гипотензией, несостоятельностью клеточных мембран, гиповоле-мией, электролитными нарушениями. Максимально грозным осложнением является ишемия головного мозга, за которой развиваются дегенеративные перемены.
Клиническая картина. При асфиксии легкой и средней степени тяжести кожа малыша цианотична, рефлексы понижены, мышечный тонус не изменен, тоны сердца четкие, однако сердечные сокращения замедлены. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповинного тяжаи ее пульсация сохранены. При тяжелой асфиксии (сосудистый шок) развивается состояние глубокого торможения. Малыш не дышит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны; тоны сердца глухие, аритмичные.
Мышечный тонус и рефлексы снижены или отсутствуют. Пуповинный канатик спавшаяся, пульсации нет. Резко падает АД, случается скопление крови в системе воротной вены, сбой функции мозговых центров с их глубоким торможением. Гипоксемия и ацидоз чаще смешанного характера. Тяжесть состояния детей определяют к тому же по шкале Апгар: легкой асфиксии соответствует оценка в 6-7 баллов, среднетяжелой — 4-5 баллов и тяжелой — ниже 4 баллов.
Состояние детей, перенесших асфиксию, медленно улучшается. В I-е 2-3 сут как правило отмечаются угнетение врожденных рефлексов,уменьшение мышечного тонуса. Тяжелая кислородная недостаточность, приведшая к глубокой ишемии мозга или внутричерепному кровоизлиянию, может проявляться судорогами, сердечнососудистой и дыхательнойнедостаточностью, огромной потерей веса, поздним отпадениемпуповинного тяжа.
Диагноз. Основывается на оценке состояния малыша по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, исследования КОС, электролитов и газов крови, измерения АД, данных ЭКГ, ЭХОЭГ.
Лечение. Первичная реанимация включает в первую очередьвосстановление проходимости дыхательных путей — отсасывание слизи, околоплодных вод и мекония, после достаточную оксигенацию и эффективную вентиляцию легких. Из трахеи содержимое удаляют после интубации. С этой целью применяют эластичные (резиновые), полужесткие (полиэтиленовые) и жесткие (металлические) катетеры, внутренний диаметр которых 2,5-5,5 миллиметра. Могут быть использованы катетеры № 13 и 14, кончики которых срезают под углом. Интубацию производятили по методу Снегирева (при помощи указательного пальца левой руки), или под контролем ларингоскопа. При легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов), при ослабленном, нерегулярном, однако самостоятельном дыхании возможно ограничиться масочной вентиляцией (аппаратом типа «Амбу»). Более эффективную вентиляцию легких производят при введении ч/з интубационную трубку смеси воздуха с кислородом (1:1), смеси кислорода с гелием (1:1 или 2:1), при помощиаппаратов ДП-5, РДА-1, «Вита-1», «Млада», «Бэбилок», принцип работы которых основан на создании активного вдоха с пассивным выдохом. Искусственную вентиляцию легких начинают под давлением 40-50миллиметра вод. ст., переходя в последующем на давление 20-30миллиметра вод. ст. У недоношенных детей давление, нужное для вдувания воздуха, не должно превышать 20-25 миллиметра вод. ст. Объем нагнетаемого воздуха 30-40 миллилитра для доношенных детей и не более 25 миллилитров — для недоношенных новорожденных. Неплохой эффект в борьбе с асфиксией у доношенных новорожденных дает гипербарическая оксигенация. При легкой асфиксии эффективно к тому же использованиедыхательных аналептиков (этимизола 1 мг/кг, кордиамина 0,2-0,3 миллилитра). Для оживления младенца вероятно сочетание разныхметодов.
Только важно проводить ощелачивающую терапию. Число вводимого в вену пуповинного тяжа 5 % раствора гидрокарбоната натрия зависит от веса при рождении и степени асфиксии. При легкой асфиксии (6-7 баллов по шкале Апгар) детям с массой тела при рождении до 3000 г вводят 10 миллилитров, с массой 3001-4000г — 15 миллилитров, свыше 4000 г — 20 миллилитров. При тяжелой асфиксии (1-4 балла по шкале Апгар) детямлюбой весовой группы вводят на 5 миллилитров более. После медленного введения 5 % раствора гидрокарбоната натрия ч/з ту же иглу вводят 10 миллилитров 10 % раствора глюкозы. Растворы стоит вводить ч/зпостоянный пупочный катетер медленно (капельно), возможно использовать 4 % раствор гидрокарбоната натрия — 2,5 миллилитра/кг одновременно с 1-2 мг преднизолона (4-5 мг гидрокортизона), 5 миллилитров/кг 20 % раствора глюкозы, 10 — 12 мг/кг кокарбоксилазы. Гидрокарбонат натрия вводят лишь после налаженной оксигенации.
При отсутствии сердцебиений или при брадикардии меньше 60 в мин.проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин.
При шоке для борьбы с отеком мозга используют гиперосмолярные растворы, дезагреганты (эуфиллин, пирацетам — 50-100 мг/кг). Непременно назначение мочегонных средств.
После реанимации и экстубации младенца переводят в палату интенсивнойлечения, где продолжают оксигенотерапию, капельно вводят жидкости, по показаниям — сердечные препараты, щелочные растворы скокарбоксилазой и глюкозой, викасол и 5 % раствор хлорида кальция.
Недоношенных детей выхаживают в кувезе. К груди матери малыша прикладывают лишь после исчезновения симптомов возбуждения головного мозга. До этого малыша кормят в кроватке из бутылочки ч/з соску или ч/з зонд сцеженным грудным молоком.