Заболевание инфекционной природы, ведущими проявлениями которого являются бактериемия и поражение эндокарда. Перемены чаще локализуются на створках клапанов, более редко на пристеночном эндокарде. Язвенно-некротические перемены и тромботические вегетации, развивающиеся при ЭЙ, приводят к деструкции створок клапанов, разрыву хорд папиллярных мышц, а время от времени к перфорации МЖП и возникновению септических или микотических аневризм. Кроме эндокардита, нередко выявляются симптомы поражения миокарда, в ряде случаев — признаки перикардита (около 10 %). В патологический процесс, чаще всего, вовлекаются иные органы и система.
Различают вторичный и первичный ЭЙ. В тех ситуациях, когда ЭЙ развивается у пациента, у которого до этого отсутствовали симптомыпоражения сердца, он рассматривается как первичный. Вторичный ЭЙ присоединяется на фоне разных пороков сердца (чаще врожденных), кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. При первичном ЭЙ чаще поражаются левые отделы сердца, при том, что при вторичном ЭЙ частота поражения левых и правых отделов приблизительно одинакова.
Клиническая картина. С учетом начальных клинических проявлений и особенностей дальнейшего его течения выделяют подострый и острый ЭЙ.
Острый сопровождается клиническими проявлениями сепсиса. Развиваетсянеожиданно: повышается температура тела, которая нередкосопровождается потливостью, ознобами или познабливанием. Возникаютпризнаки отравлении. Перемены с позиции сердца при первичном ЭЙсначала минимальны и проявляются в виде тахикардии, ослабления звучности тонов и неинтенсивного систолического шума. В последующем, в особенности при отсутствии эффекта от проводимой терапии, они нарастают, часто возникают симптомы недостаточности клапанов, связанные с их деструкцией. Чаще поражаются аортальный и митральный,более редко — трехстворчатый клапаны. При присоединении миокардита или перикардита вероятно появление признаков ЗСН.
Поражение сердца при вторичном ЭЙ клинически проявляется нарастанием имевшихся изменений, и появлением новых признаков, которые чаще связаны с деструкцией клапанного аппарата. Часто прогрессируют проявления нарушения циркулирования крови. О. ЭЙ сопровождается выраженными изменениями лабораторных показателей. Характерны лейкоцитоз (более редко лейкопения), повышение СОЭ, малокровие, тромбо-цитопения, диспротеинемия, увеличение уровня циркулирующих имунных комплексов и иммуноглобули-нов, положительная реакция на С-реактивный белок, положительный НВТ-тест и др.
Подострый ЭЙ характеризуется постепенным развитием клинических проявлений. Температура тела как правило невысокая, только иногдаотмечается ее увеличение до фебрильных цифр. Наименее выраженыпризнаки отравлении и потливость, ознобы как правило не наблюдаются.Часто тяжело уловить появление изменений с позиции сердца. При подостром ЭЙ нерезко выражены перемены лабораторных показателей, они могут быть даже в пределах нормы.
О. течение чаще наблюдается у больных с первичным, подострое — со вторичным ЭЙ. Стертое, ма-лосимптомное течение ЭЙ в особенностинередко отмечается у детей с врожденными пороками сердца «синего» типа.
К внесердечным проявлениям ЭЙ относятся поражение кожи и слизистых(геморрагии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера), костно-суставной системы (артралгии, артриты, периоститы), повышение селезенки. При ЭЙвероятно к тому же поражение легких (пневмонии), почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), печени (токсический воспаление ткани печени), глаз (петехии на конъюнктиве и сетчатке, микроэмболии сосудов сетчатки), ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), желудочно-кишечного тракта и др.
Диагноз. Базируется на наличии ведущих (гипертермия, поражение сердца и положительный результат бактериологического исследования крови) и дополнительных критериев. Большое значение придается изменениям ЭХОКГ, к ведущим из которых относятся дополнительные эхосигналы, отражающие наличие вегетации на клапанах.
Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционнымиболезнями, диффузными болезнями соединительной ткани, заболеваниямисистемы крови (о. лейкоз, лимфогранулематоз) и злокачественными новообразованиями.
Прогноз. Зависит от вирулентности возбудителя и состояния защитных факторов организма пациента. Большое значение имеют своевременное выявление патологии и рано начатое лечение. При ЭЙ часто развиваютсясолидные осложнения, которые в существенной мере определяют его течение и исход. Течение ЭЙ часто осложняется рефрактерной ЗСН, в развитии которой, кроме миокардита и деструкции клапанов,значительную роль могут играть сопутствующий перикардит, абсцессы и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др. К опасным осложнениям относятся тромбозы и эмболии, способствующие возникновению инфарктовразных органов: миокарда, легких, печени, почек, селезенки, кишечника и др. Не меньше тяжелыми осложнениями являются абсцессы (легких, почек, ЦНС и др.), которые в особенности нередко встречаются при стафилококковом эндокардите. В ряде случаев ЭЙ может сопровождаться развитием бактериального шокового состояния, кровоизлияниями и кровотечениями.
Легальность при ЭЙ колеблется в крупных пределах — от 10 % при стрептококковой до 90 % при грам-отрицательной инфекции.
Лечение. Ведущее место занимают антимикробные препараты, которые назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя. При стрептококковом эндокардите чаще применяют более эффективный пенициллин, при стафилококковом — полусинтетические пенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозида-ми. При грибковых эндокардитах используют амфоте-рицин, низорал и иныепротивогрибковые медикаменты. Антимикробные препараты при ЭЙ назначают в максимальных дозах, продолжительность лечения ими составляет не меньше 1,5 месяца. Их отменяют лишь после устраненияклинических проявлений ЭЙ и полной нормализации лабораторных показателей, при этом важным условием являются повторные отрицательные результаты бактериологического исследования крови.
При наличии миокардита, нефрита или полиартрита возможно назначать нестероидные противовоспалительные медикаменты.
От использованияглюкокортикоидов при ЭЙ нужно воздержаться, их возможно применять в малых дозах (не более 10—15 мг в сутки) у больных с так называемыми иммунологическими феноменами (васкулит, миокардит, гломерулонефрит и др.).
При стафилококковом эндокардите вводят антистафилококковую плазму и иммуноглобулин. В ряде случаев при ЭЙ эффективны гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови. При малокровии показано переливание эритроцитной многих, при тромбоцитопении, сопровождающейся кровотечениями, — тромбоцитной многих.
Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии на протяжении 4— 6 месяцев, при рефракторной ЗСН и повторных тромбо-эмболиях у больных с недостаточностью клапанов сердца. Производят протезирование пораженного клапана, по большей части у детей школьного возраста.
Предупреждение. Заключается в тщательной санации хронических очагов инфекции и адекватном лечении инфекционных болезней у детей сзаболеваниями сердца. Для профилактики ЭЙ при интеркуррентных заболеваниях у них непременно использование антибиотиков до полного выздоровления. Все хирургические вмешательства и инвазивные инструментальные исследования у больных с заболеваниями сердца проводят под прикрытием антибиотиков.