Муковисцидоз (кистозный фиброз)– это генетически-детерминированное заболевание детского возраста, при котором преимущественно поражаются экзокринные железы желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Раньше считалось, что патология характеризуется исключительно деструктивным поражением легких с быстрым формированием хронической дыхательной недостаточности. Сегодня, учитывая доказанное вовлечение в патологический процесс всех желез внешней секреции, ученые говорят о полисимптомном течении болезни, возникновении диффузной кистозно-фиброзной трансформации в органах-мишенях, что сопровождается развитием жизненно угрожающих состояний.
Муковисцидоз – это наследственное заболевание, ассоциированное с дефектом гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Риск рождения ребенка с данной патологией составляет 1:2500. Частота зарегистрированных случаев муковисцидоза среди детей составляет более 7-8 на 100 тыс. населения.
Средняя выживаемость таких пациентов не превышает 35 лет. В конце 1980-х годов дети с данным диагнозом не доживали до 20 лет. Хотя современная медицина сделала большой шаг вперед, но муковисцидоз остается актуальной медико-социальной проблемой, которая требует инновационных решений.
Причины возникновения
Муковисцидоз (МВ) развивается на фоне мутации гена, который отвечает за продукцию трансмембранного регулятора МВ. Он расположен в 7-ой хромосоме. На сегодняшний день изучено более 1000 причин мутации, которые выступают в роли триггера данного заболевания.
Трансмембранный регулятор МВ играет важную роль в функционировании железистого эпителия всего организма: пищеварительного тракта, дыхательных путей, половых органов. При дефекте данного протеина выделяемая слизь теряет свои физико-химические свойства, становится очень густой и липкой, что значительно осложняет ее выделение. Это приводит к тому, что выводящие протоки экзокринных желез постоянно забиваются из-за нарушения оттока и застоя секрета. При этом продукция слизи не останавливается, она все время накапливается и постепенно расширяет протоки, начиная с внутриутробного периода. До определенного момента данный процесс не сопровождается явными клиническими проявлениями. Однако, в дальнейшем существенно снижается функция пораженных органов поскольку в закупоренных протоках формируются кисты, наступает атрофия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, легких, бронхов, кишечника, печени, поджелудочной железы, возникают диффузные фиброзные изменения с замещением нормальной функционирующей ткани соединительной, активность ферментов пищеварительного тракта значительно снижается.
Для кистозного фиброза характерен рецессивно — аутосомный тип наследования. Что это значит? Заболевание проявляется при наличии у ребенка комбинации двух рецессивных аллелей одного гена, которые одновременно передались от матери и отца. При наличии хотя бы одной доминантной аллели, заболевание не возникает. То есть, у здоровых родителей-носителей мутантного гена существует 25% риск рождения ребенка с МВ.
Виды
При муковисцидозе страдают все органы и структуры, где есть слизистая ткань. Выделяют следующие виды заболевания в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса:
- Кишечная форма. В поджелудочной железе образуются кисты, нормальная ткань замещается соединительной. Также поражается слизистая оболочка всего ЖКТ, что проявляется синдромами мальдигестии и мальабсорбции. В кишечника пища плохо переваривается, что сопровождается активацией гнилостных процессов, вздутием живота и общей интоксикацией организма. В печени формируется билиарный цирроз.
- Легочная (бронхо-легочная) форма сопровождается застоем мокроты, формированием бронхоэктазий, ателектазов и эмфиземы легких, что в конечном этапе приводит к прогрессированию дыхательной недостаточности. У таких детей повышен риск возникновения двусторонней тяжелой пневмонии, наблюдается тенденция к абсцедированию.
- Легочно-кишечная форма, при которой не удается выделить преимущественный симптомокомплекс. Наиболее тяжелый вид патологии, особенно у совсем маленьких детей.
- Мекониальная непроходимость – отдельная нозологическая форма заболевания, которая возникает у новорожденных в результате обструкции кишечника вязким, густым меконием из-за отсутствия фермента трипсина.
Симптомы
Мекониальная непроходимость – это клинических вариант муковисцидоза, из которого дебютирует заболевание у 20% всех больных детей. У ребенка на 2-3 день жизни живот становится вздутым, болезненным при пальпации, наблюдаются срыгивания и рвота. Новорожденный постоянно плачет, не ест, повышается температура, возникают симптомы общей интоксикации организма. Часто развивается затяжная неонатальная желтуха. Мекониальная непроходимость может осложниться прободением петель кишечника и перитонитом.
Основные симптомы кишечной формы МВ, когда поражается слизистая оболочка ЖКТ, поджелудочная железа и печень:
- боль в животе;
- вздутие, метеоризм;
- хроническая диарея, кал жидкий, «блестит», зловонный;
- проявления мальдигестии и мальабсорбции (ребенок не набирает вес, отстает в физическом и психическом развитии; гиповитаминоз, сухость кожи и придатков, нарушение формирования скелета и др.);
- сухость во рту из-за вязкости слюны;
- отечность (в связи со снижением уровня белка в крови);
- диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота, рвота, и др.);
- проявления нарушенной функции гепатобилиарной системы (желтушность, кожный зуд);
- выпадение прямой кишки.
Признаки легочной формы МВ:
- кашель с затрудненным выделением мокроты;
- одышка экспираторного, инспираторного или смешанного характера;
- бледность кожи, возможен цианоз;
- бочкообразная грудная клетка;
- участие в акте дыхания дополнительной мускулатуры;
- признаки хронической гипоксии (ногти в виде «стекол от часов», а пальцы рук – «барабанных палочек»);
- гипотрофия ребенка;
На фоне легочного типа МВ ребенок становится уязвим к бактериальной инфекции, которая провоцирует развитие вторичного бронхита, бронхиолита и пневмонии. Данные заболевания плохо поддаются лечению с помощью стандартных схем, так как сформированные бронхоэктазы требуют применения более радикальных мер.
Диагностика
Проведение преконцептуальной профилактики наследственных заболеваний – это новая тенденция в современной медицине. Определение мутантного гена у родителей и грамотное медицинское консультирование у генетика может существенно повлиять на исходный результат беременности.
Антенатальная диагностика МВ основывается на результатах ДНК-анализа околоплодный вод, который позволяет верифицировать заболевания на 18-20 недели беременности.
Постнатальная лабораторно-инструментальная диагностика муковисцидоза:
- скрининговый генетический анализ;
- копрограмма (определение в кале нейтрального жира);
- потовая проба (повышение уровня хлоридов);
- исследование крови на иммунореактивный трипсин;
- УЗИ органов брюшной полости;
- дуоденальное зондирование;
- рентгенография органов грудной полости;
- КТ, МРТ грудной и брюшной полости;
- бронхоскопия;
- спирография;
- микроскопия мокроты;
- бактериальное исследование мокроты и кала (для исключения бактериального генеза патологии).
Методы лечения
Эффективность лечения муковисцидоза – это результат совместной работы родителей и медицинского персонала. Уход за больным ребенком требует больших материальных средств. Все обострения МВ лечатся в стационаре, коррекция состояния пациента в стадии ремиссии проводится в домашних условиях. На сегодняшний день лечение МВ проводится симптоматично.
Ребенку назначается специальная диета.
Коррекция кишечных форм МВ:
- заместительная терапия ферментными средствами (креон, фестал, мезим и др.);
- парентеральное кормление ребенка в период обострения, когда применение полиферментных препаратов безрезультатное;
- ликвидация дисбиоза кишечника (пре- и пробиотики);
- урсодезоксихолевая кислота;
- поливитамины (ликвидация гиповитаминоза).
Устранение бронхо-легочной симптоматики:
- препараты, способствующие выделению мокроты;
- механическое удаление мокроты из дыхательных путей (вибрационный массаж, дыхательная гимнастика и др.);
- ингаляции с муколитиками и бронходилататорами;
- антибактериальные препараты в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Хирургические методы лечения применяются при деструкции легких, мекониальной непроходимости.
Имеются данные об эффективности трансплантации донорских легких пациентам с бронхо-легочной формой муковисцидоза.
Последствия
Осложнения муковисцидоза:
- синусит;
- плеврит;
- легочные кровотечения, которые сопровождаются кровохарканьем;
- сахарный диабет;
- кровотечение из ЖКТ;
- цирроз печени и симптомы портальной гипертензии;
- желчнокаменная болезнь;
- кишечная непроходимость;
- отечный синдром;
- синдромы мальабсорбции и мальдигестии;
- выпадение прямой кишки;
- гипотрофия;
- деструкция легких;
- дыхательная недостаточность;
- пневмоторакс;
- “легочное сердце”.