Педиатр.УА

Tag: пневмония

Дренаж и вибрационный массаж у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке на протяжении 5-10 мин, когда больной производит кашлевые движенья. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у детей с ХП должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, и контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.

Хирургическое лечение проводят по показаниям, которые нужно определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения ХП в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечениемаксимально показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.

Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной насчет обострения ХП. Оно способствует к тому же предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются проведения всех видов ЛФК, физиотерапия, подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.

Диспансерное наблюдение и профилактика. Задачами поликлинического этапа являются лечение и наблюдение больных ХП в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей. Особое внимание требуется уделять дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа. Профилактическими в отношении ХП считаются меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, и весь комплекс профилактики острых пневмоний.


Хроническая пневмония у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Хроническая пневмония (ХП) представляет собоюнеспецифический бронхолегочный процесс, в основ которого лежат необратимые морфологические перемены в виде деформации бронхов и пневмосклероз в одном или некоторого количества сегментах, сопровождающиеся рецидивами воспаления в бронхах и (или) легочной ткани.

Этиология и патогенез. Максимально частой причиной развития ХП являются острые и затяжные пневмонии, возникшие в раннем возрасте,часто своевременно не диагностированные и неправильно леченные. Создание ХП случается в ходе текущего затяжного сегментарного процесса, при, этом развитие соединительной ткани в легком и деформация бронхов протекают попутно. Развитию пневмосклероза и хронического воспаления способствуют нарушения иннервационных механизмов бронхи и легких, лимфо- и циркулирования крови, трофики, пони- -жение ферментативной активности клеточных элементов при выраженности пролиферативных процессов нарушении дренажной функции бронхов. Переход затяжной и острой пневмоний в хроническую обусловливают тяжесть заболевания, наличие неблагоприятного преморбидного и социального фона. Значительную роль в развитии ХП могут играть долевые и сегментарные длительно существующие ателектазы, возникающие при ряде инфекционных болезней (корь, коклюш, грипп и др.), врожденные ателектазы, и попадание посторонеготела в бронхи. Причиной развития ХП могут явиться иммунодефицитные состояния.

Морфологические перемены. Морфологической основой ХП является ограничений (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование захватывает как дистальные отделы бронхов, так и перебронхиальную ткань. По степени воздушности легочной ткани выделяют 3 степени склеротических изменений: ателекта-тический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипоателектатический (воздушность легочной ткани отчасти сохранена) и дисателектати-ческий (объем сегмента сохранен за счет эмфизема-тозно измененных альвеол). При всех таких вариантах есть деформации и расширения бронхов, симптомы хронического бронхита, и нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках легких определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. За исключениемгиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках – атрофия. Поражение сосудов является постоянным морфологическим признаком ХП. В первую очередьстрадает мелкая сосудистая сеть как за счет сжимающего действия перива-скулярного склероза, так и изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, сужение просвета, эластоз стены), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.

Клиническая картина. Симптоматика и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Чаще всего ХП локализуется в нижней доле левого легкого, и в язычковых сегментах, несколько более редко – в нижней и средней долях правого легкого. Физическое развитие детей, больных ХП, как правилосоответствует возрасту. Симптомы отравлении чаще отсутствуют. Время от времени наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большей части фзиологическая. К постоянным симптомам ХП относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Максимально частым признаком является кашель; его интенсивность определяется объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, как правило по утрам, с отделениемнесущественного числа мокроты. При поражении одного-2-х сегментов он бывает только при обострении. Кашель при ХП может оказаться сухим или влажным; сухой кашель чаще появляется в начале обострения патологии, вызванного ОРВИ, в последующем он становится влажным. Число мокротыможет оказаться разным в зависимости от интенсивности кашля. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота как правило бывает гнойной или слизисто-гной-ной, а в фазе ремиссии – слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы патологии.

При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется претупление перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное дыхание, порой с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных ситуациях у детей раннего возраста – своеобразное “скрипучее”. Типичными для аускульта-тивной картины при ХП являются по большей части средне- и мелкопузырчатые мокрые хрипы, выслушиваемые с крупным постоянством над зоной поражения. Они нередко выходят за ее пределы, однако при обострениях распространяются на все пораженное легкое, а порой и на здоровое. Наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, в особенностинередко при обострениях ХП. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом. Выраженность клинических проявлений зависит от расположения и объема поражений. Максимальнояркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, в особенности в сочетании с поражением язычковых сегментов,наименее яркая – при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает как правило малосимптомно. Максимальная тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей или язычковыми сегментами), что связано с крупным объемом
поражения и выраженными изменениями бронхов.

Рентгенологически определяются сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, увеличение воздушности ближайших сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти симптомы уменьшения пораженного участка выражены тем лучше, чем более объем поражения и чем выраженнее пневмосклероз. При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах наилучшиерезультаты дает снимок в позиции гиперлордоза.


Аспирация у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Развивается при интоксикации керосином, бензином, политурой, в частностипри попытке промывания желудка. Типично развитие бронхита или бронхопневмонии с кашлем, лихорадкой, влажными хрипами, множественными очагами в легких, временами пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Лечение. Симптоматическое, кислород, антимикробные препараты.

Воспаление легких липоидная. Развивается при привычной аспирации молока, частом применении масляных капель в нос. Жир захватывается альвеолярными макрофагами с развитием “парафиновых узелков”, реакцией интерстиция и фиброзом. Клиническая картина малохарактерна, рентгенологически отмечаются интерстициальные перемены.

Предупреждение. Отказ от масляных капель в нос, борьба с аспирацией пищи.


Аспирационный бронхит и пневмония у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Достаточно разлитое в грудном возрасте заболевание, связанное с нарушением акта глотания (затруднение глотания) или, более редко, с наличием трахеопищеводного свища, сдавле-нием пищевода аномальным сосудом или опухолью. Затруднение глотания может оказаться следствием пареза мягкого неба, глоточной мускулатуры, и незрелости глотательного рефлекса.

Аспирация пищи случается или в ходе ее приема, или позднее, при желудочно-пище-водном рефлюксе. Рефлюкс без затруднения глотаниякак правило не сопровождается поражением глубоких отделов респираторного тракта. Аспирация ведет к химическому повреждению слизистой оболочки бронха, развитию бронхоспазма, размножению бактериальной флоры (нередко кишечной), развитию пневмонии.

Клиническая картина. В анамнезе-нарушения глотания, выявление которых требует тщательного расспроса матери или наблюдения за актом кормления разной пищей в разных положениях ребенка. Выраженностьзатруднения глотания усиливается на фоне ОРВИ. При рефлюксе отмечается кашель после сры-гавания, нередко ночью. Симптомы бронхитакак правило возникают с I-го мес. жизни, порой после ОРВИ, с умеренной одышкой, нередко удлиненным выдохом, рассеянными сухими и влажными хрипами, глубоким, продуктивным кашлем. Бронхитические явлениянередко непостоянны. На этом фоне может определяться участок укорочения перкуторного звука и локальных хрипов (в 70 % над правой верхней долей), а рентгенологически выявляется подвергающаяся илисвежая обратному развитию пневмоническая инфильтрация; стартпневмонии улавливается не во всех случаях, однако при массивной аспирации появляется о. процесс.

Течение: при постоянной массивной аспирации (свищ, поражение МОЗГА) возможна удушье, обычны массивные пневмонии. Большая частьзатруднения глотания постепенно проходит к возрасту 2-3 г., при этомстойкие перемены в легких развиваются редко. Часто развивается рецидивирующий обструктивный бронхит.

Диагноз. При упорных бронхитах, пневмонии (в особенности в верхних долях) у грудного ребенка требуется исключить аспирацию пищи путем наблюдения за кормлением. Показаны исследование пищевода с контрастным веществом, Рн-метрия, ниточковая проба для исключения рефлюкса. Наличие микроаспирации возможно установитьпри помощи салициловой пробы (обнаружение следов салицилата в трахеальном аспирате ч/з 5-10 мин после приема его р-ра) или путем обнаружения нагруженных липидами макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение. Предотвращение аспирации пищи проводится путем подбора ее оптимальной консистенции, положения при кормлении, размера отверстия соски, для чего непременно участие матери. При неэффективности такихмер показано кормление ч/з зонд, в тяжелых ситуациях – гастростомия илиманипуляция га-строфундопексии (противорефлюксная). Для борьбы с рефлюксом назначают дробное кормление пищей плотной консистенции, антациды, вертикальное состояние после еды на 1-2 ч и сон на высокой подушке (под углом 45°). Очищению бронхов способствует посту-ральный дренаж с вибромассажем. При активности воспалительного процесса (почтипостоянно при установлении диагноза) назначают антимикробные препараты с учетом чувствительности флоры; для стартовой терапии стоитиспользовать действующие на кишечную флору медикаменты (ампициллин, гентамицин). По показаниям применяют бронхолитики, антиаллергические средства, подсушивающие слизистую бронха.


Инородные тела бронхов у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Попадание твердых предметов в бронх — частое явление, хотя их задержке способствуют их структура (гладкая поверхность, цепляющиеся части, способность к набуханию), глубина попадания (глубокий вдох при испуге) и наличие дефектов бронха, затрудняющих их выкашливание. Инертные тела (металл, пластмассы) вызывают min воспаления в бронхе, тела животного и в особенности растительного происхождения вызывают острейшее воспаление в месте контакта со слизистой оболочкой, к которому присоединяется микробный ретенционный бронхит. При полнойоблитерации просвета бронха развивается ателектаз и практическипостоянно — воспаление легких. Неполная обтурация создает вентильный механизм со вздутием нижележащих отделов легкого. При миграциипосторонего тела («баллотирующее») картина изменчива. Раздражение слизистой оболочки у части детей приводит к развитию генерализованного бронхоспазма.

Клиническая картина. При целенаправленном расспросе родителейнередко удается установить миг заболевания по внезапному приступу кашля. Приступ проходит, однако ч/з 1—3 дня повышается температура тела, развивается картина бронхита или пневмонии. При бронхите наряду с хрипами (как правило асимметричными) выявляются ослабление дыхания с одной стороны, тимпанит, симптомы смещения средостения в здоровую сторону. При попадании тонких инертнш предметов (пружинки, булавки) вздутие может отсутствовать, а неяркий бронхит усиливаться на фоне ОРВИ. При развитии ателектаза и пневмонии (чаще в нижней доле) отмечаются укорочение перкуторного звука и смещение средостения в сторону поражения, ослабление дыхания.

Рентгенологически при вентильном процессе определяется вздутие части легкого, при ателектазе — плотная тень с признаками уменьшения объема. При рентгеноскопии без труда выявляется толчкообразное смещение средостения: при вентильной эмфиземе в здоровую сторону на выдохе, при ателектазе в больную сторону на вдохе.

Бронхоскопически при органических инородных телах выявляется разлитой бронхит с отечностью слизистой оболочки, кровоточащими грануляциями, обилием гноя, нередко затрудняющими поиски посторонеготела.

Течение: ателектаз и воспаление легких с большой скоростью ведут к нагноению или к развитию склероза и бронхоэктазов, однако на фоне антибиотикотерапии процесс может отчасти регрессировать и обостряться после остановки лечения. При неполной обтурации легочная ткань напротяжении некоторого времени страдает мало, однако после как правилоразвивается воспаление легких с исходом в пневмосклероз.

Диагноз. Указание на неожиданный приступ кашля требует проведения бронхоскопии. Асимметрия фи-зикальных данных, наличие даже небольшого вздутия или ателектаза, неэффективность терапии пневмонииобязаны тоже служить предлогом для постановки вопроса о бронхоскопии.

Лечение. Удаление посторонего тела должно проводиться незамедлительно, в особенности если от начала заболевания прошло более 1 неделя. При бурном бронхите успеху операции способствует подготовка на протяжении 1—2 суток (антимикробные препараты, преднизолона 1—2 мг/кг). При этом время от времени постороннее тело выкашливается самопроизвольно, однако рассчитывать на это, как ипробовать удалить его при помощи вибромассажа с постуральным дренажем, не нужно из-за опасности его вклинения в гортани.

Антибиотиками выбора являются ампициллин, пенициллин с заменой по результатам посева мокроты. Антибиотикотерапию продолжают после удаления посторонего тела до стихания процесса и рассасывания пневмонии. Сохранение хрипов долее 2—3 недели требует повторной ревизии бронхов.


Пневмония затяжная у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Диагностируется при сохранении свыше 6 недель (без тенденции к обратному развитию) лобарной или сегментарной тени, как правило с уменьшением объема. Непременно исключение инородного тела.

Клиническая картина. Состояние как правило нарушено мало, температура тела субфебрильная или нормальная, над пораженным участком легкого определяются укорочение перкуторного звука, мокрые хрипы. Поражаются чаще средние и нижние доли.

Лечение. Антибиотики (с учетом чувствительности флоры) и стероиды (1 мг/кг преднизолона) на протяжении 4—6 недель. Эффект как правило хороший.


Пневмония рецидивирующая у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Наблюдается у больных с обострением еще текущей пневмонии или повторной пневмонией после завершения предыдущей. Максимально частой причиной у госпитализированного ребенка является суперинфекция. Ребенка с повторной пневмонией требуется обследовать на наличие инородного тела, муковисцидоз, иммунодефицит, порок развития легкого или бронха. Диагноз “рецидивирующая пневмония” оправдан лишь до расшифровки конкретной причины рецидивирования.


Пневмония гипостатическая у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Развивается у лежачих, в частности послеоперационных, больных. В генезе ведущую роль играет не «застой» крови, а нарушение вентиляции, закупорка бронхов слизью. Клиническая кинокартина нередко стертая, диагноз ставится по появлению мокрых хрипов.

Лечение. Антибиотики, стимуляция кашля; главная роль, как и для профилактики, принадлежит перемене положения больного и энергичному вибромассажу грудной клетки.


Пневмония эозинофильная у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Быстроисчезающие инфильтраты (инфильтрат Леффлера) в легких на фоне эозинофилии, сопровождающиеся разной степени выраженности клиническими проявлениями, как правило являются реакцией на личиночную стадию нематод (аскариды, токсокары), аспергиллы, иные аллергены. Тяжелые случаи требуют стероидной терапии наряду с этиотропным лечением при грибковой инфекции.


Пневмония пневмоцистная у детей

admin August 4, 2011 No Comments

Условно-патогенный Pneumocystis carinii, присутствующий повсеместно, вызывает пневмонию у недоношенных детей и больных с дефектом клеточного иммунитета (СПИД, первичный комбинированный иликлеточный иммунодефицит, лечение иммунодепрессантами). Утолщение межальвеолярных перегородок и наполнение альвеол экссудатом, содержащим пневмоцисты, резко затрудняют газообмен, что и определяет тяжесть процесса.

Клиническая картина. Заболевание начинается в возрасте 2—4 неделипостепенно, у больных с иммунодефицитом — на фоне падения функции Т-клеток, нередко бурно. Характерно афебрильное старт с нарастающей одышкой (до 100 и более в мин. при скудности физикальных данных). На рентгенограмме типичны распространенные неплотные инфильтраты («ватное легкое»).

Диагноз подтверждается при выявлении пневмоцист в пунктатах легкого или лаважной жидкости. Обнаружение пневмоцист в мокроте у детей в отсутствие характерной клинической картины диагностического значения не имеет. Роль серологического теста сомнительна, так как антитела возникают в ответ на носительство (убольшей части детей к возрасту 3—4 лет).

Течение: у грудных детей процесс длится месяцами, у нелеченых больных с иммунодефицитом с большой скоростью прогрессирует дыхательная недостаточность с высокой летальностью.

Лечение. Препаратом выбора является бисептол, меньше эффективен метронидазол. У детей с ВИЧ-инфекцией с профилактической цельюприменяют бисептол в обычной дозе, и ингаляции пентамидина.