Поражение мышцы сердца, обусловленное развитием неспецифических изменений воспачительного характера. В большей части случаев МНпоявляются у детей с острой вирусной инфекцией. Самое большоезначение в их возникновении придается вирусам Коксаки, в особенностигруппы А и В, и ECHO. К иным этиологическим факторам относят вирусы гриппа и парагриппа, паротита, кори, цитомегаловирус и др. МН могут быть вызваны бактериями, риккетсиями, грибами и другими инфекционными агентами. Выделяют к тому же МН неинфекционного происхождения, в том числе токсические и аллергические миокардиты. Вомассы ситуациях этиологию МН установить не удается.
Клиническая картина. МН у детей встречаются в любом возрасте. Они бывают врожденные (внутриутробные) и купленные. Отличаются полиморфизмом клинических проявлений и различной тяжестью течения. У детей преобладают жалобы общего характера (астения, недомогание, быстрая утомляемость) и признаки, связанные с развитием ЗСН. К последним относятся кашель, одышка, диспепсические явления, вызванные застойными явлениями в системе крупного круга циркулирования крови,повышение печени, отеки. Более редко у детей встречаются сердцебиение, перебои, болевые ощущения в области сердца и др. Кмаксимально характерным объективным проявлениям миокардитов вообще и МН в т.ч. относятся тахикардия, расширение границ сердца, ослабление звучности тонов, ритм галопа (трехчленный ритм за счет дополнительного III тона, более редко ГУ тона), систолический шум, нарушения ритма сердца и проводимости. Как правило, определяется снижение сократимости миокарда, нередко нарушение насосной и диастолической функций сердца. На ЭКГ при МН наряду с нарушениями ритма и проводимости (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I-II, более редко III степени и др.) характерны перемены сегмента ST в виде снижения от изолинии и амплитуды зубца Т, который бывает уплощенным, двухфазным или отрицательным. При рентгенологическом исследовании определяются учащенная пульсация и сглаженность дуг сердца, повышение его размеров различной степени, более левых отделов. На ЭХОКГ выявляется дилатация левого предсердия и левого желудочка, часто и правых отделов сердца. При этом толщина миокарда в пределах нормы. На основании ЭХОКГ устанавливается степень снижения сократительной, насосной идиастолической функций миокарда. Лабораторные параметры при МН вбольшей части случаев не изменены. Наличие гуморальных сдвигов,обычно, связано с основным заболеванием, на фоне которого развился миокардит.
В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы МН. При легкой форме субъективныепризнаки нередко отсутствуют, а объективные данные минимальны. Границы сердца располагаются в пределах нормы или незначительно расширены. Тоны легонько приглушены или удовлетворительной звучности. Систолический шум при этом имеет черты функционального, выслушивается на верхушке сердца или по левому краю грудины. Частота ритма не изменена или наблюдается умеренная тахикардия, более редкобрадикардия. Нерезко снижена сократимость миокарда, параметрынасосной функции сердца могут быть в пределах нормы или нерезко снижены. Застойных явлений при легкой форме МН как правило не бывает. На ЭКГ регистрируются нарушения процессов реполяризации желудочков, возможны удлинение электрической систолы, нарушения ритма сердца и проводимости.
При среднетяжелой форме МН больные часто жалуются на быструю утомляемость и одышку, которая чаще появляется при физической нагрузке. При осмотре выявляются тахикардия, учащение дыхания, поройвыслушиваются застойные хрипы в легких, вероятно небольшоеповышение печени. Указанная симптоматика указывает на наличиепризнаков ЗСН НА стадии. Пер-куторные границы сердца увеличены,более влево. Тоны у большей части больных приглушены, при аус-культации и ФКГ определяется трехчленный ритм сердца. Систолический шум чаще выслушивается на верхушке, он слабый или средней интенсивности. Шум может оказаться миокардиального происхождения или связан с развитием относительной недостаточности митрального клапана. На ЭКГ, кроме нарушений процессов реполяризации, возможны снижение амплитуды зубцов комплекса QRS, разные нарушения ритма сердца и проводимости и др. По данным ЭХОКГ выявляется дилатация полостей нетолько лишь левых, но еще и правых отделов сердца, и более выраженные нарушения насосной функции левого желудочка.
При тяжелой форме МН положение больных как правило тяжелое иливесьма тяжелое. Одышка отмечается в покое, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Резко выражены клинические проявления нарушения циркулирования крови, при этом преобладают застойные явления в большом круге. Серьезно увеличена и болезненна при пальпации печень, нередко отмечаются пастозность тканей и отеки. Следовательно, при тяжелой форме МН нарушение циркулирования кровисоответствует ИБ стадии. Перкуторно и рентгенологически определяется кардиомегалия за счет увеличения всех отделов сердца. Тоны приглушены или тупые, определяется ритм галопа, при этом на ФКГ часторегистрируется не только лишь III. Интенсивность систолического шума на верхушке бывает разной, что зависит от ряда факторов, в т.ч. от степени расширения левого венозного устья. Хотя она не во всех случаях соответствует степени митральной регургитации, определяемой по данным допплерэхокар-диографии. У части детей выслушивается систолический шум над мечевидным отростком и в четвертом межреберье слева от грудины, связанный с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Шум при относительной недостаточности трехстворчатого клапана меньше выражен и нередкоусиливается на вдохе (признак Риверо-Корвальо). Часто снижено артериальное давление. Пульс нередко не только лишь учащен, но еще ислабого наполнения и напряжения.
К крайним вариантам МН относится миокардит Абрамова-Фидлера, который характеризуется упорно прогрессирующим течением, рефрактерной сердечной недостаточностью и весьма плохим прогнозом.
Течение. Различают резкие, подострые, затяжные и хронические МН. Об остром течении говорят в том случае, если перемены с позиции сердцацеликом исчезают на протяжении 1 — 1,5 месяца. При их сохранении напротяжении 2-3 месяца констатируют подострое течение МН. О затяжном характере МН свидетельствуют признаки поражения мышцы сердца, сохраняющиеся на протяжении 4-5 месяца. При отсутствии отчетливой благоприятной динамики клинических признаков более 6 месяцев принято считать, что МН принял хроническое течение. Многие клиницисты относят хронические МН к дилатационной кардиомиопатии.
Дифференциальная диагностика. Легкие формы миокардитов чаще дифференцируют от миокардиодистрофии, тяжелые формы — от дилатационной кардиомиопатии.
Лечение. Направлено в основном на подавление воспалительного процесса и ликвидацию признаков нарушения циркулирования крови. С этой целью применяют нестероидные противовоспалительные средства. Их дозы и продолжительность использования подобные же, что и при ревматизме. Глкжокортикоиды используют лишь при тяжелых формах МН, когда отсутствует эффект от нестероидных препаратов. Для улучшения метаболических процессов возможно назначать ри-боксин, оротат калия, кокарбоксилазу и др. Лечение застойной сердечной недостаточностипроизводят по общим принципам. Нужно лишь принимать во внимание, что при миокардитах нередко есть повышенная чувствительность к сердечным гликозидам. При аритмиях сердца в ряде случаев возникав! потребностьэксплуатации антиаритмических средств. Больше всего из них оказываетдовольно выраженное кардио-депрессивное воздействие. В связи с этим отдают предпочтение амиодарону (кордарону), который в отличие от иныхантиаритмических препаратов не оказывает существенного отрицательного влияния на инотропную функцию миокарда.
Прогноз. При острых, подострых и затяжных формах МН в большей частислучаев благоприятен, под влиянием лечения наступает полное выздоровление. Больные с хроническими МН умирают от прогрессирующей сердечной Недостаточности, более редко смерть наступает неожиданно от нарушений ритма сердца или 1ромбоэмболий.