(дисфункция коры надпочечников). Встречается у новорожденных с частотой от 1 : 67 000 до 1 : 5000.
Этиология и патогенез. Заболевание наследственное, передается по аутосомно-рецессивному типу. Нередко заболевают братья и сестры, девочки и мальчики болеют с равной частотой. Отмечена высокая частота гетерозиготного носительства. В основе болезни — дефект одной из ферментных систем, участвующей в биосинтезе кортизола.
Различают 3 основные формы заболевания: 1) вирулентную (простая), связанную с умеренным дефицитом 21-гидроксилазы; 2) форму с потерей соли — развивается при глубоком дефиците 21-гидроксилазы; 3) гипертоническую — следствие дефицита 11-р-гидроксилазы. При вирильной форме с потерей соли блок 21-гидроксилазы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдосте-рона. Невысокий уровень кортизола вызывает по принципу обратной связи увеличение продукции кортиколибе-рина и АКТГ, что ведет к стимуляции надпочечников, их гиперплазии и гиперфункции. В итоге случается избыточное образование андрогенов и накопление предшественника кортизола 17-оксипрогестерона. При сравнительно нечасто встречающейся гипертонической форме синтез кортизола нарушен на последнем этапе и случается накопление дезоксикортикостерона, который в высоких концентрациях оказывает минералокортикоидное воздействие и вызывает гипертензию. И тут незавершенный метаболизм кортизола ведет к избыточному образованию тестостерона.
Клиническая картина. При вирильной форме зависит от генетического пола ребенка. У девочек уже внутриутробно появляется явление вирилизации: увеличенный клитор напоминает половой член, половые губы приобретают вид расщепленной мошонки, есть общее мочеполовое отверстие — ложный женский гермафродитизм. С 2-3 лет у таких девочек отмечаются ложное преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, ускоренный рост, маскулинизация, раннее закрытие эпифизарных линий и низкорослость. У мальчиков ложное преждевременное половое развитие идет по изосексуальному типу. Другие симптомы подобные же, как у девочек. При стрессовых случаях у таких больных могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности. При форме с потерей соли с I-х суток жизни, не позже третьей нед., возникают сипмтомы утраты соли: плохая прибавка веса, рвота, сонливость, тахикардия, нарушение способности пить, обезвоживание, У девочек — гермафродитные гениталии, у мальчиков порой бывает повышение полового члена. При гипертонической форме, за исключением симптомов вирилизации, есть сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные длительной артериальной гипертензией (в пределах от 120/70 до 230/170 миллиметра рт. ст.). Уже в раннем возрасте возможны гипертонические кризы с кровоизлиянием в мозг.
Диагноз. Начинает внедряться пренатальная диагностика по определению уровня 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 17-18-й неделе беременности. В некоторых странах производится массовый скрининиг-тест у новорожденных по определению содержания 17-оксипрогестерона в капле крови на фильтровальной бумаге. За исключением анамнестических и клинических данных, диагноз основывается на гормональных исследованиях. В крови определяется высокий уровень 17-оксипрогестерона и тестостерона. Эти параметры повышаются часто в десятки раз в сравнении с возрастными нормами. В моче увеличена экс-крекция 17-кетостероидов за счет фракции прегнантриола, сниженный уровень кортизола крови имеет второстепенное значение. При кризе характерны гиперкалиемия и гипонатриемия, которая четко фиксируется на ЭКГ. При гипертонической форме отмечается высокая экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой за счет 11-дезоксикортизола. В неясных ситуациях производят УЗИ внутренних гениталий и надпочечников.
Врожденный адреногенитальный синдром нужно дифференцировать от двустороннего крипторхиз-ма и гипоспадии, перемешанной формы дисгенезии гонад, андростеромы, истинного преждевременного полового развития. При форме с потерей соли нужно исключать пилороспазм и пилоростеноз, гипокортицизм. При гипертонической форме дифференцировать рекомендуется от почечной и сердечной патологии.
Прогноз. При гипертонической форме серьезный, при вирильной форме и форме с потерей соли в случае своевременного и правильного лечения прогноз благоприятный.
Лечение. При всех формах адреногенитального синдрома проводят заместительную и подавляющую терапию глюкортикоидами. Помимо того, при форме с потерей соли и вирильной форме назначают минералокортикоиды. Средние возрастные дозы преднизолона в сутки: до 1 г. — 1-2 мг, от 1 г. до 3 лет — 2,5-3 мг, 4-6 лет — 5-7,5 мг, 7-10 лет -5-10 мг, 11-16 лет — 7,5-10 мг. Преднизолон рекомендуется давать в ранние утренние часы (до 8 ч) после пищи. При суточной дозе более 5 мг % дозы дают утром и V5 — в 23-24 ч. При форме с потерей соли средние возрастные дозы кортинефа (минералокортикоид) до 1 г. — 0,1-0,2 мг (1-2 таблетки), 1-3 г. — 0,1 — 0,15 мг, 4-6 лет — 0,1-0,075 мг, 7-10 лет — 0,1 мг. Лечение проводится под контролем самочувствия ребенка, динамики роста, веса, артериального давления, костного возраста, уровня 17-оксикортикостероидов в моче, 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови. Критерием правильности лечения является приближение таких тестов к возрастным нормам. В случае присоединения интеркуррентных болезней рекомендации подобные же, как при гипокортицизме. Одним из этапов лечения девочек с адреногенитальным синдромом является пластика наружных гениталий: резекция клитора, вскрытие урогенитального синуса, создание малых половых губ.