Этиология и патогенез. Развитию пневмоний у новорожденных способствуют разные пре-, интра- и постнатальные повреждающие факторы. Пневмония у младенца может оказаться как первичным заболеванием, так и осложнением сепсиса или ГРИППОМ.
Непосредственными этиологическими агентами пневмонии являются разныемикробы, пневмоцисты, вирусы, грибы и микоплазмы; в 65-80% случаев наблюдаются пневмонии смешанной этиологии — вирусно-бактериальные.
В структуре вирусной инфекции, вызывающей пневмонии новорожденных, преобладают аденовирусы (26-30% случаев), вирусы гриппа типа А2 и В (25- 30%), парагриппозная инфекция отмечается в 18- 20%, таков же удельный масса респираторно-синцити-альной вирусной инфекции. При бактериальной инфекции у 50-60% больных детей выделяют стафилококк (чаще золотистый), у 30-60% — пневмококк, у 16-20% — зеленящий стрептококк. В последние несколько лет в этиологии пневмонии увеличился удельный масса клеб-сиелл, кишечной палочки, протея и иныхграмотри-цательных микроорганизмов (25-40%).
Инфекционный агент может попадать в организм младенца трансплацентарно или при аспирации околоплодных вод, однако максимально частым является воздушно-капельный путь инфицирования.
При пневмонии у новорожденных закладывается «порочный круг»: дыхательные дисфункции вызывают дисфункции гомеостаза, что всобственную очередь усугубляет дисфункции внешнего дыхания. Как правило пневмония у новорожденных характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом.
По времени появления выделяют постнатальные и внутриутробные пневмонии. Большая часть ученых думают, что внутриутробные пневмонии отмечаются в 10-11% всех случаев пневмоний новорожденных, имеют,обычно, аспирационно-бактериальное происхождение и клинически проявляются в I-е 24-48 часа жизни малыша.
Хотя истинные внутриутробные пневмонии встречаются серьезно реже — в 2-4% случаев, по большей части при особенных внутриутробных инфекциях (листериоз, цитомегалия); больше всего пневмоний (вчастности проявившиеся в I-е двое дней жизни) развиваются после рождения.
В патогенезе пневмоний новорожденных крупную роль играют недостаточное регулирование механизмов дыхания и газообмена, незрелость и недифференциро-ванность легочной ткани (максимально выраженная у недоношенных). У детей с перинатальными поражениями мозга и ателектазами легких вероятность формирования пневмониимаксимально высока.
Распространение воспалительного процесса может происходить как по бронхам и лимфатическим сосудам, так и гематогенно (при сепсисе).
Клиническая картина. Сначала заболевания общие дисфункции (гестоз, отказ от еды, дыхательная недостаточность) серьезно преобладают над физикальными признаками. В особенности скудна клиническая картина у недоношенных детей. У доношенных старт заболевания, чаще всего у недоношенных — постепенное.
Ранними основными симптомами пневмонии являются одышка (изменение частоты, глубины и формы дыхания), раздувание крыльев носа. Уменьшение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза.
Гипервентиляция легких сопровождается вододефицитным токсикозом и, следовательно, гиперэлектролитемией. Сбой гомеостаза и КОС при пневмонии у недоношенных детей серьезно утяжеляет течение основного заболевания. При кислородной недостаточности (кислородная недостаточность) в особенности страдают максимально чувствительные системы — ЦНС, сердечно-сосудистая система и печень.
Воздействие гипоксемии на ЦНС проявляется в первоначальном раздражении ее и последующем угнетении. Миокард у новорожденныхменьше чувствителен к кислородной недостаточности, чем у старших детей что объясняется излишним содержанием в нем окислительно-восстановительного фермента (глютатиона), существенным автоматизмом и меньшей изношенностью мышцы. Наоборот, клетки бульбарных центровочень чувствительны к гипоксемии. Этим объясняются своеобразные формы одышки при пневмонии новорожденных и бурный сосудистый коллапс при удовлетворительной работе сердца. У детей раннего возраста гипоксемия,обычно, переходит в кислородное голодание тканей — гипоксию, что приводит к существенным нарушениям всех видов обмена веществ.Уменьшение активности окислительных процессов сопровождается недостаточностью всех дыхательных ферментов, в частности вит. В.
Довольно ярко проявляется гиповитаминоз А (шелушение и сухость кожи), с которым связано присоединение к пневмонии гнойныхзатруднений: отитов, пиодермии, пиелитов и др.
Таким образом, из-за анатомо-физиологических и иммунобиологических особенностей, незрелости отдельных систем (нервной и дыхательной) недоношенного малыша, и неполноценности защитных механизмов и легкого дисфункции тканевых барьеров клиническая картина пневмоний у новорожденных, в особенности недоношенных, достаточно своеобразна. В первую очередь на I план выступают не местные легочные явления, аперемены общего состояния малыша.
Чаще всего на практике приходится встречаться с мелкоочаговой пневмонией и реже — с интерстициальной. В течении пневмонии различают несколько периодов: начальный; ранний, или предвоспалитель-ный; разгара, стабилизации признаков, обратного формированияпроцесса (разрешение пневмонии).
Нужно подчеркнуть, что у недоношенных такое разделение течения пневмонии осложняется скудностью клинических проявлений.
Постановка диагноза трудна, и нередко помогает выявить пневмонию детальныйистория болезни антенатального периода формирования малыша.